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婚前体检表

发布时间:2018年6月10日 上海资深离婚继承纠纷律师  
  本文提供婚前体检表,用于婚前体检时使用,婚姻法频道为您整理。

  婚前体检表














































































































































































姓 名


 


性 别


 


出生年月


 




民 族


 


婚 姻状况


 


籍 贯


 


文化程度


 


联系电话


 


职 业


 


工作单位

(毕业院校)


 


报考职位


 


身份证号


 


请本人如实详细填写下列项目

(在每一项后的空格中打“√”回答“有”或“无”,如故意隐瞒,后果自负)


病名




治愈时间


病名




治愈时间


高血压病


 


 


 


糖尿病


 


 


 


冠心病


 


 


 


甲亢


 


 


 


风心病


 


 


 


贫血


 


 


 


先心病


 


 


 


癫痫


 


 


 


心肌病


 


 


 


精神病


 


 


 


支气管扩张


 


 


 


神经官能症


 


 


 


支气管哮喘


 


 


 


吸毒史


 


 


 


肺气肿


 


 


 


急慢性肝炎


 


 


 


消化性溃疡


 


 


 


结核病


 


 


 


肝硬化


 


 


 


性传播疾病


 


 


 


胰腺疾病


 


 


 


恶性肿瘤


 


 


 


急慢性肾炎


 


 


 


手术史


 


 


 


肾功能不全


 


 


 


严重外伤史


 


 


 


结缔组织病


 


 


 


其他


 


 


 


备 注:


 


              

受检者签字:

                                体检日期:           年        月       日

 

 

 
























































































身高


         厘米


体重


公斤       


血压


/ mmhg     



 

 


病史:曾患过何种疾病(起病时间及目前症状)。

 


心脏


心界                     

杂音


心率          次/分   律



 


腹部


 



 


神经系统


 



 


其他


 


建议


 


医师签字


 



 

 


病史:曾做过何种手术或有无外伤史(名称及时间),目前功能如何。

 


甲状腺


 


乳腺


 


浅表

淋巴结


 


皮肤


 


脊柱

四肢关节


 


头颅


 


肛门

外生殖器


 


其他


 


建议


 


医师签字


 




裸眼

视力



矫正

视力



医师签字


 




色觉


 


其他


 


建议


 


医师签字


 



































































































听力


左耳

右耳


耳部


 


鼻部


                


咽部


 


喉部


 


其他


 


建议


 


医师签字


 





唇腭舌


 


颞下颌关节


 


腮腺


 


 


 


口腔

粘膜


 


其他


 


建议


 


医师签字


 



 

 


                                                    


病史/月经史:初潮   岁  经期/周期      /      量(多、中、少) 末次月经


检查项目:1.已婚女性作外阴部检查、阴道窥器检查及阴道-腹部双合诊检查。

          2.未婚女性作外阴部检查、直肠-腹部双合诊检查。


已婚女性(内诊)


未婚女性(肛诊)


外阴


 

 


外阴


 


阴道


 


/


 


宫颈


 


/


 


宫体


 


宫体


 


附件


 


附件


 


建议


 


医师签字


 

       


 















































































































































































































































































































































































































































































































































耳鼻喉科


听力


左耳

右耳


嗅觉


 


外耳


                 



 


鼻咽


 


口咽


 


喉咽


 


其他


 


建议


 


医师签字


 


口腔科


唇腭


 



 


龋齿


 


口吃


 


口腔

粘膜


 


其他


 


建议


 


医师签字


 



 

 


病史:  初潮        周期        量(多、中、少)末次月经        绝经年龄      岁

 

结婚年龄:         孕     产           末产          年        月

 

难产:                                 手术史:



 

 


外阴


       阴道                分泌物


宫颈:大小(正常、肥大、萎缩) 糜烂(无、轻、中、重) 质地(软、中、硬)


宫体:      位          大小            活动          质地(软、中、硬)


附件:正常              压痛(左右)    增厚(左右)  肿物


刮片:                                         初诊


建议:                                                      医师签字


耳鼻喉科


听力


左耳

右耳


嗅觉


 


外耳


                



 


鼻咽


 


口咽


 


喉咽


 


其他


 


建议


 


医师签字


 


口腔科


唇腭


 



 


龋齿


 


口吃


 


口腔

粘膜


 


其他


 


建议


 


医师签字


 



 

 


病史:  初潮        周期        量(多、中、少)末次月经        绝经年龄      岁

 

结婚年龄:         孕     产           末产          年        月

 

难产:                                 手术史:



 

 


外阴


       阴道                分泌物


宫颈:大小(正常、肥大、萎缩) 糜烂(无、轻、中、重) 质地(软、中、硬)


宫体:      位          大小            活动          质地(软、中、硬)


附件:正常              压痛(左右)    增厚(左右)  肿物


刮片:                                         初诊


建议:                                                      医师签字


耳鼻喉科


听力


左耳

右耳


嗅觉


 


外耳


                



 


鼻咽


 


口咽


 


喉咽


 


其他


 


建议


 


医师签字


 


口腔科


唇腭


 



 


龋齿


 


口吃


 


口腔

粘膜


 


其他


 


建议


 


医师签字


 



 

 


病史:  初潮        周期        量(多、中、少)末次月经        绝经年龄      岁

 

结婚年龄:         孕     产           末产          年        月

 

难产:                                 手术史:



 

 


外阴


       阴道                分泌物


宫颈:大小(正常、肥大、萎缩) 糜烂(无、轻、中、重) 质地(软、中、硬)


宫体:      位          大小            活动          质地(软、中、硬)


附件:正常              压痛(左右)    增厚(左右)  肿物


刮片:                                         初诊


建议:                                                      医师签字


耳鼻喉科


听力


左耳

右耳


嗅觉


 


外耳


                



 


鼻咽


 


口咽


 


喉咽


 


其他


 


建议


 


医师签字


 


口腔科


唇腭


 



 


龋齿


 


口吃


 


口腔

粘膜


 


其他


 


建议


 


医师签字


 



 

 


病史:  初潮        周期        量(多、中、少)末次月经        绝经年龄      岁

 

结婚年龄:         孕     产           末产          年        月

 

难产:                                 手术史:



 

 


外阴


       阴道                分泌物


宫颈:大小(正常、肥大、萎缩) 糜烂(无、轻、中、重) 质地(软、中、硬)


宫体:      位          大小            活动          质地(软、中、硬)


附件:正常              压痛(左右)    增厚(左右)  肿物


刮片:                                         初诊


建议:                                                      医师签字


耳鼻喉科


听力


左耳

右耳


嗅觉


 


外耳


                



 


鼻咽


 


口咽


 


喉咽


 


其他


 


建议


 


医师签字


 


口腔科


唇腭


 



 


龋齿


 


口吃


 


口腔

粘膜


 


其他


 


建议


 


医师签字


 



 

 


病史:  初潮        周期        量(多、中、少)末次月经        绝经年龄      岁

 

结婚年龄:         孕     产           末产          年        月

 

难产:                                 手术史:



 

 


外阴


       阴道                分泌物


宫颈:大小(正常、肥大、萎缩) 糜烂(无、轻、中、重) 质地(软、中、硬)


宫体:      位          大小            活动          质地(软、中、硬)


附件:正常              压痛(左右)    增厚(左右)  肿物


刮片:                                         初诊


建议:                                                      医师签字


耳鼻喉科


听力


左耳

右耳


嗅觉


 


外耳


                



 


鼻咽


 


口咽


 


喉咽


 


其他


 


建议


 


医师签字


 


口腔科


唇腭


 



 


龋齿


 


口吃


 


口腔

粘膜


 


其他


 


建议


 


医师签字


 



 

 


病史:  初潮        周期        量(多、中、少)末次月经        绝经年龄      岁

 

结婚年龄:         孕     产           末产          年        月

 

难产:                                 手术史:



 

 


外阴


       阴道                分泌物


宫颈:大小(正常、肥大、萎缩) 糜烂(无、轻、中、重) 质地(软、中、硬)


宫体:      位          大小            活动          质地(软、中、硬)


附件:正常              压痛(左右)    增厚(左右)  肿物


刮片:                                         初诊


建议:                                                      医师签字


耳鼻喉科


听力


左耳

右耳


嗅觉


 


外耳


                



 


鼻咽


 


口咽


 


喉咽


 


其他


 


建议


 


医师签字


 


口腔科


唇腭


 



 


龋齿


 


口吃


 


口腔

粘膜


 


其他


 


建议


 


医师签字


 



 

 


病史:  初潮        周期        量(多、中、少)末次月经        绝经年龄      岁

 

结婚年龄:         孕     产           末产          年        月

 

难产:                                 手术史:



 

 


外阴


       阴道                分泌物


宫颈:大小(正常、肥大、萎缩) 糜烂(无、轻、中、重) 质地(软、中、硬)


宫体:      位          大小            活动          质地(软、中、硬)


附件:正常              压痛(左右)    增厚(左右)  肿物


刮片:                                         初诊


建议:                                                      医师签字


耳鼻喉科


听力


左耳

右耳


嗅觉


 


外耳


                



 


鼻咽


 


口咽


 


喉咽


 


其他


 


建议


 


医师签字


 


口腔科


唇腭


 



 


龋齿


 


口吃


 


口腔

粘膜


 


其他


 


建议


 


医师签字


 



 

 


病史:  初潮        周期        量(多、中、少)末次月经        绝经年龄      岁

 

结婚年龄:         孕     产           末产          年        月

 

难产:                                 手术史:



 

 


外阴


       阴道                分泌物


宫颈:大小(正常、肥大、萎缩) 糜烂(无、轻、中、重) 质地(软、中、硬)


宫体:      位          大小            活动          质地(软、中、硬)


附件:正常              压痛(左右)    增厚(左右)  肿物


刮片:                                         初诊


建议:                                                      医师签字

         


 









 


 


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

建议:                                          医师签字:











 


 


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

建议:                                          医师签字:




x



 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

建议:                                          医师签字:














b




 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

建议:                                         医师签字:









 


 

    体检医院签章处

                                    

主检医师签字:                               年        月        日



 




  检 验 项 目













































白细胞总数(wbc)及分类


血红蛋白(hgb)


红细胞总数(rbc)


血小板计数(plt)





丙氨酸氨基转移酶(alt) 


尿素氮(bun)


天冬氨酸氨基转移酶(ast)


肌酐(cr)


葡萄糖(glu)


 




艾滋病病毒抗体(抗hiv)


梅毒血清特异性抗体(tpha)


尿



糖(glu)


蛋白质(pro)


胆红素(tbil)


尿胆原(uro)


比重(sg)


红细胞(blo)


酸碱度(ph)


白细胞(leu)


镜检


 


其他


 









 




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